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2022/04/06

保険医療機関への指導

1.はじめに

保険医療機関に行われる指導には3つの種類があります。本日は、その3種類の指導について解説します。


2.保険医療機関への指導とは

保険医療機関等に対する指導等については、健康保険法第73条をはじめ、国民健康保険法、船員保険法等の規定に基づき行われるものです。
 指導の種類は ① 集団指導  ② 集団的個別指導  ③ 個別指導があります。

①集団指導

集団指導は、一箇所の会場にて講習会形式で行われるもので保険診療の取り扱い、過去の指導事例(*)、診療報酬改定等があります。当日の講習会が終われば指導は終了になりレセプト点検も自主返還等もありません。
*集団指導で話された指導事例は、その後の集団的個別指導や個別指導の際に点検される項目になります。

②集団的個別指導

 
集団的個別指導は、講習会形式の「集団部分」と面接・懇談式による「個別部分」の指導を組み合わせて行われます。
対象となる医療機関はレセプト1件当たりの平均点数が次の都道府県の平均点数(参照1)の一定割合を超える医療機関が対象となります。
○医科病院の場合は 1.1倍
○医科診療所、歯科病院及び歯科診療所、薬局の場合は1.2倍

かつ
前年度及び前前年度に集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等を除き
下記類型区分(参照2)ごとの保険医療機関等の総数の上位より概ね8%の範囲
のものが対象になります。



参照1 ~ 令和3年度 都道府県別の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表 ~
九州厚生局管内の診療科別平均値一覧より
参照1



参照2 ~ 医科診療所:12区分(入院外データ) ~

○ 内科(下記①、②の区分に該当するものを除き、呼吸器科、消化器科(胃腸科を含 
 む)、循環器科、アレルギー科、リウマチ科を含む。)
○ 内科(下記③区分に該当するものを除き、在宅療養支援診療所に係る届出を行ってい
るもの。)
○ 内科(主として人工透析を行うもの(内科以外で、主として人工透析を行うものを含
む))
○ 精神・神経科(神経内科、心療内科を含む)
○ 小児科
○ 外科(呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児外科、こう門科、麻酔科、形成外科、美容外科含む)
○ 整形外科(理学療法科、リハビリテーション科、放射線科を含む)
○ 皮膚科
○ 泌尿器科(性病科を含む)
○ 産婦人科(産科、婦人科を含む)
○ 眼科
○ 耳鼻いんこう科(気管食道科を含む)


③個別指導

個別指導とは、「診療報酬請求等に関する情報提供があった場合」または「集団的個別指導を受けた医療機関のうち、翌年度の実績においても、なお高得点保険医療機関等に該当する場合」等に、保険医療機関等を一定の場所に集め個別面談方式により行う指導のことです。
個別指導の実施件数は類型区分ごとに全医療機関等の4%程度実施されることになっています。



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